Rotura del manguito rotador

El maguito rotador es un conjunto de músculos y tendones que envuelven la articulación glenohumeral (la principal del hombro) y le proporcionan estabilidad dinámica (la articulación no se luxa debido a la contracción simultánea y coordinada de estos músculos) y movilidad activa y fuerza. Estos tendones son: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. La porción larga del bíceps, si bien no se considera un tendón del manguito rotador, es una estructura en íntima relación que será motivo de otro artículo.

Estos tendones tienen dos particularidades que los diferencian de muchos otros: el estrecho espacio donde se ubican y sus más bien pobres propiedades biológicas (poca vascularización y capacidad de cicatrización). Esto hace que el tratamiento de las lesiones del maguito rotador tenga algunas peculiaridades.

Tipos de rotura del manguito rotador.

A grandes rasgos, existen tres tipos de roturas del manguito rotador:

• roturas de espesor parcial donde no se afecta todo el grosor del tendón.
• roturas de espesor completo con poca o inexistente retracción del tendón.
• roturas completas con retracción tendinosa.

Evidentemente, cada una de estas lesiones puede afectar a cada uno de los tendones del manguito rotador, de tal manera que podemos tener una rotura completa retraída del supraespinoso con una parcial del infraespinoso. Un factor importante asociado al tipo de rotura que condiciona el pronóstico es el estado del músculo. Cuando hablamos de rotura del manguito rotador hablamos de la lesión en la parte del tendón, pero no del músculo.

Cabe recordar que el músculo es quien se contrae y por tanto es el “motor”. Esta fuerza de contracción se transmite al hueso a través del tendón, que es la continuidad del músculo. Cuando el tendón se rompe, el músculo queda desconectado del hueso y por tanto queda susceptible de sufrir cambios en su estructura. Como es de esperar, si el músculo sufre cambios en su estructura el pronóstico de la reparación empeora; en primer lugar, porque la alteración del músculo dificulta que el tendón reparado cicatrice, y en segundo lugar porque en el caso de cicatrizar, el músculo no va a tener función dados sus cambios estructurales y por tanto, la función será peor. El músculo puede sufrir básicamente cambios como atrofia o degeneración grasa.

Las roturas parciales con mucha frecuencia causan dolor, ya que en muchas ocasiones se producen por un rozamiento – en breve publicaremos un artículo sobre el síndrome de conflicto subacromial – y en otras son consecuencia de alteraciones biológicas del tendón que le predisponen a la rotura. Al no estar desconectado el tendón del hueso, la contracción del músculo ocasiona una tracción sobre una zona lesionada, causando dolor.

Tratamientos de los diferentes tipos de rotura del manguito rotador.

El tratamiento inicial de las roturas parciales es la fisioterapia. Si el paciente no mejora con ésta, una recomendación desde el Instituto Cugat es la infiltración intratendinosa de factores de crecimiento (PRP o PRGF), que deberá hacerse guiado por ecografía puesto que lo que se pretende es infiltrar el producto dentro de la lesión tendinosa. Esto permite evitar la cirugía en un porcentaje significativo de pacientes. Si el paciente no mejora de su dolor, el tratamiento será quirúrgico y consistirá en una limpieza superficial del tendón (desbridamiento), en una reparación artroscópica de la lesión sin completar la rotura, o en una reparación del tendón tras completar la rotura en quirófano.

En los casos en los que el paciente presenta una rotura parcial asintomática, recomendaremos una conducta expectante basada en la repetición de una resonancia magnética nuclear en un plazo de 4-6 meses para evaluar que la rotura no haya progresado de parcial a completa.

El tratamiento de las roturas de espesor completo será un poco más agresivo ya que el objetivo es evitar que la rotura completa no retraída se convierta en una rotura completa retraída y con degeneración grasa muscular, ya que ante esta última situación no va a ser posible la reparación. Cuando la rotura completa no retraída del tendón es asintomática (no producen dolor ni pérdida significativa de movilidad o fuerza), se recomendará al paciente la misma conducta expectante que se comentaba para las roturas parciales, con nuevo seguimiento por resonancia magnética nuclear en 4-6 meses.

En casos de roturas sintomáticas (con dolor y/o pérdida de movilidad activa o fuerza) se recomendará una reparación artroscópica del manguito rotador. Esta reparación básicamente consiste en la colocación de anclajes en el hueso que tienen un hilo de alta resistencia, el cual atravesará el tendón. Al anudar o tensar el hilo, el tendón volverá a engancharse el hueso, cicatrizando con el tiempo. Dado que la cicatrización del tendón es un proceso biológico (en ocasiones difícil), se recomienda al finalizar la reparación realizar una infiltración intraósea en cabeza humeral de factores de crecimiento.

Roturas irreparables del manguito rotador.

En caso de roturas irreparables del manguito rotador, el tratamiento será paliativo, es decir, de intentar mejorar el dolor y proporcionar al hombro una movilidad activa funcional para las actividades básicas de la vida diaria.

La cirugía paliativa incluye el desbridamiento y reparación parcial, la colocación de una balón o espaciador subacromial, la reconstrucción da la cápsula superior, las transferencias tendinosas, o incluso la prótesis total invertida del hombro. El tratamiento específico de esta compleja situación se tratará en otro artículo.

Prevención.

La prevención de las lesiones del manguito rotador se realiza mediante ejercicios de tonificación muscular con baja o muy progresiva resistencia. Básicamente son ejercicios de rotaciones del brazo (externa e interna) con gomas, así como ejercicios de separación del brazo, contracción hacia delante y hacia atrás y ejercicios de estabilización escapulotorácicas. Con ello, el manguito rotador se hará más fuerte y podrá compensar la presencia de pequeñas o grandes roturas.