Evaluación del riesgo en la artroscopia de cadera

Tener dolor, tardar tiempo en encontrar a alguien que explique que te pasa, pasar por una cirugía, esforzarte en una larga recuperación, y todo esto, ¿va a valer la pena? Después de todos esos pasos, va a compensar operarme y rehabilitar o me tengo que acostumbrar al dolor y mis limitaciones, o incluso esperar que en un tiempo me pongan la prótesis que me resuelva todo.

Dudas comunes sobre la artroscopia de cadera.

Estas son algunas de las preguntas que muchos de los pacientes se hacen cuando se enfrentan a su diagnóstico y al plan de tratamiento. Pasar por todo ello me va a valer la pena o mejor lo dejamos correr.

Hay pacientes que tienen 50 años y ya les han dicho que como la edad es un factor de mal pronóstico es mejor esperar a que degenere más su articulación y ya pondremos la prótesis. A otros con un sobrepeso o una obesidad no los quieren volver a ver hasta que pierdan 20 kilos de peso. Otros mirando sus radiografías y resonancias han encontrado algunos signos de artrosis y eso basta para no plantear una artroscopia. Incluso por ser mujer algunos especialistas consideran que se tiene peor pronóstico.

Lo cierto es que la mayor parte de especialistas tienen razón cuando hacen todos esos pronósticos. Existen muchas variables que hacen ir mejor o peor a los pacientes tras una artroscopia de cadera. En muchos artículos publicados a nivel mundial hay elementos que nos indican que unos pacientes no evolucionarán bien y habrá que reoperarlos al poco tiempo y realizarles una prótesis.

Por eso la pregunta que nos surge siempre es si ante un paciente con pinzamiento de cadera vale la pena o no realizarle una prótesis de cadera directamente en lugar de una artroscopia que le va a durar poco tiempo.

Factores de evaluación de riesgo en la artroscopia de cadera.

Los especialistas tenemos claro los pacientes que van a ir muy bien o muy mal. Por ejemplo, un varón de 25 años que juega a fútbol y tiene síntomas al jugar, con una exploración clara, un peso correcto para su altura y una radiografía sin ningún tipo de artrosis y una lesión del labrum y una pequeña deformidad del fémur en la resonancia es un caso que seguramente va a ir muy bien. Se opera, se recupera y vuelve a jugar en unos meses. La mayoría de los especialistas los operaremos por artroscopia.

Otro paciente de 60 años, con rigidez de la cadera, 20 kg por encima de su peso ideal, con cambios artrósicos en la radiografía, y con una resonancia con una pérdida del cartílago en varias áreas, quistes subcondrales, etc., no le recomendaremos una artroscopia de cadera porque seguramente le disminuirá el dolor durante unas semanas, pero en pocas semanas más volverá a estar en la misma situación y le plantearemos una prótesis.

Estos tipos de pacientes no plantean mucho problema de indicación, sabemos cómo guiarlos. Pero los que están en medio son los más dificultosos y aquí podemos encontrar dificultad para tener unos límites claros. Porque aquí se trata de tener unos criterios claros de hasta donde podemos llegar con una técnica y donde hay que aplicar otra. Y esta decisión no tiene una franja clara, hay un área de incertidumbre que intentamos clarificar con algunos factores y calculadoras de riesgo.

Evaluación de casos y pronósticos.

Hace unos años revisamos los resultados de los pacientes operados mediante artroscopia de cadera valorando cuántos habían necesitado una prótesis, y sobre todo cuánto tiempo después. Lo primero que nos sorprendió fue que la mayor parte de pacientes que necesitaron una prótesis después de una artroscopia lo hicieron los primeros 3 o 4 años y sobre todo el primer año.

Esto nos hizo pensar que esos pacientes se les había realizado una artroscopia que no les ayudó demasiado, habían pasado por una cirugía que no cambió la evolución natural. Lo que hicimos fue buscar qué diferenciaba esos pacientes de los que seguían con su vida normal en el mismo tiempo.

Los resultados no fueron muy diferentes a lo que ya sabíamos. Mayor edad, mayor peso, mayor desgaste son elementos que empeoraban el resultado y llevaban a los pacientes de nuevo a operarse.

Pero lo que planteamos fue ir un paso más allá. Sabíamos que tener más años o más peso empeoraba el pronóstico. Lo que otros colegas habían publicado es que a más edad o más peso iba empeorando el pronóstico. Es decir, si tu peso era 20 kg era mucho peor que 10 kg, o si tienes 60 años era peor que tener 50.

Lo que tampoco sabíamos era si tener más peso era peor que tener más años. Si era, pero tener 60 años o 20 kg de más. Y lo que hicimos fue crear una calculadora de riesgos.

Creación de una calculadora de riesgos.

Lo primero era ver qué elementos generaban un peor pronóstico. Y pudimos identificar claramente 4. La edad, la relación altura peso, el grado de desgaste a través de una radiografía y el grado de lesiones de cartílago en una resonancia magnética. Todos esos elementos estaban recogidos en nuestras bases de datos. Y el dato más importante es que no encontramos una relación lineal sino dicotómica. ¿Qué quiere decir esto?

A más edad peor el riesgo. Pero tener 30 años no era peor que 20. Los dos tenían buen pronóstico. Tener 60 no era peor que 50. Los dos tenían peor pronóstico. El tema era que pasando una línea se empeoraba el pronóstico. Y eso pasaba en los cuatro factores de riesgo.

Hicimos los cálculos y encontramos que pasar de los 47 años empeoraba el pronóstico. La relación altura peso se calcula con el índice de masa corporal. Hay una fórmula para calcularla: IMC=Peso/altura^2. Si este índice pasaba de 28 puntos, malo.

Resultados del análisis de pacientes operados por artroscopia de cadera

En el caso de la radiografía mediamos el espacio entre la cabeza del fémur y la pelvis, el acetábulo. Hay un espacio que en radiografías parece vacío pero que obviamente en realidad está rellenos de cartílago pero que no podemos ver en la radiografía porque es tejido blando. Normalmente el espacio ronda entre 3 y 4 mm. Pero si es menor de 2 mm, malo.

Finalmente, en la evaluación de la resonancia magnética valoramos diferentes grados de lesiones del cartílago. Las clasificamos de 0 a 4, siendo 4 la falta de cartílago en alguna de las áreas de superficie tanto de la cabeza del fémur como del acetábulo. Cuando vemos áreas 4, malo, pero, aunque haya áreas 3, tenemos el mismo riesgo que el grado 0.

Con estos elementos nos encontramos con 5 situaciones. Como cada una de las variables puede ser buena o mala podemos tener una situación 0 con todas buenas, un elemento de mal pronóstico, situación 1, dos, tres y los cuatro elementos de mal pronóstico, situaciones 2,3 y 4.

Utilizando la calculadora de riesgos.

Pues bien, al realizar los cálculos vimos que cada situación nos ofrecía un riesgo determinado.

Es decir, cuando un paciente tenía las cuatro variables de buen pronóstico, el paciente tenía un riesgo muy bajo de necesitar una nueva cirugía (poco más del 1%), si existía un factor de mal pronóstico el riesgo era de 6,6%, si eran dos, pasamos a un 17% de riesgo. Si eran 3 ya era un 55% de riesgo, y si tenía todos los factores mal, el riesgo era de casi el 80%.

Y aquí lo mejor. No se trata de decir quién se tiene o no que operar. Se trata de saber qué riesgo tenemos. Conocerlo y decidirlo con esos datos objetivos. Pasamos de tener una decisión que parece salir de la experiencia personal o de las lecturas de grandes series mundiales y que pueden estar muy influenciadas a nivel personal a una herramienta que nos ayuda de forma objetiva a decidir en esos límites más inciertos.

Factores que impactan el pronóstico.

Esto quiere decir que, una persona de 50 años con el resto de los elementos buenos, podemos decirle que sí le hacemos una artroscopia de cadera porque tiene un pinzamiento de cadera, solamente tiene un riesgo del 6,6% de necesitar una prótesis en los siguientes 2 años. Si tuviera además una obesidad con un IMC de 30 su riesgo pasaría a ser del 17%. Si en la radiografía una de las zonas fuera más estrecha y no llegará a los 2 mm, fuera por ejemplo de 1,5mm, el riesgo ya sería del 55%, es decir, más riesgo que una moneda al aire.

La decisión de una cirugía y qué se puede esperar de ella, qué utilidad nos dará, qué otras cosas podemos hacer, es una cuestión que debe tomarse con calma. Es además una decisión de los pacientes. Los especialistas ayudamos a tomar las decisiones porque tenemos los conocimientos, riesgos y ventajas de cada cirugía en cada paciente. Es por ello por lo que la mayor parte de pacientes, aunque la decisión sea suya, lo que buscan es que sea el profesional quien les ayude a decidirse. Somos nosotros quienes acabamos guiando a los pacientes a operarse o no y con una técnica u otra.

Para tomar estas decisiones, las calculadoras de riesgos nos ayudan a decidir. No toman las decisiones por nosotros, pero sí nos ayudan a poner los pies en el suelo y no tomar decisiones en base a esperanzas o deseos. Es mejor tomar decisiones sobre hechos.