Inestabilidad de hombro. Tipos y tratamiento

La articulación del hombro (o glenohumeral) es la más móvil del cuerpo humano, pero a la vez una articulación fácilmente inestable. Ello se debe en gran parte a que los huesos que conforman esta articulación presentan una desproporción de tamaños; es decir, la cabeza humeral es mucho más grande que la cavidad glenoidea. Por ello la cápsula articular, el labrum glenoideo (fibrocartílago que rodea el borde de la cavidad glenoidea y confiere por tanto estabilidad a la articulación), los ligamentos y los tendones (manguito rotador) son de crucial importancia para mantener los huesos en su posición y evitar así la luxación.

Hombro: luxación y subluxación.

Se entiende por luxación de hombro cuando los huesos que conforman la articulación del hombro (cabeza humeral y cavidad glenoidea) pierden su contacto o posición normal. Los pacientes notan y a veces explican que “se me ha salido el hombro de sitio”. Está luxación puede a veces ser incompleta y reducirse automáticamente, considerándose como una subluxación. Sin embargo, en otras ocasiones la luxación es completa y requiere de la participación de un médico, generalmente traumatólogo, para reducir la articulación o volver a situar la cabeza humeral y la cavidad glenoidea en su correcta posición.

Tipos de inestabilidad de hombro.

Existen diversos tipos de inestabilidad glenohumeral, clasificados en función de su dirección (luxación anterior, posterior, o inferior) o de su presentación clínica (aguda o crónica; primer episodio o recidivante; traumática, atraumática multidireccional, o voluntaria). La presentación clínica más frecuente es la luxación recidivante anterior traumática o no, en función del grado de lesión existente e intensidad del mecanismo responsable de la luxación. La lesión predominante es la desinserción del labrum glenoideo anterior o lesión de Bankart. Cuantas más veces se ha luxado un hombro menos energía se requiere para volver a luxarlo, y eso es algo que los pacientes explican perfectamente.

Diagnóstico de la inestabilidad de hombro.

El diagnóstico de la inestabilidad de hombro es predominantemente clínico, es decir, el paciente explicará su problema de una manera bastante clara, que podrá confirmarse con la exploración física mediante la maniobra de aprehensión positiva con recolocación también positiva.

Es decir, al colocarse el hombro en abducción y rotación externa, el paciente tendrá la sensación de que el hombro va a luxarse y le dará miedo. Esa sensación mejorará con la presión anterior sobre el hombro, lo que se conoce como maniobra de recolocación. Estos tests serán altamente indicativos de una inestabilidad glenohumeral anterior. Evidentemente deberá evaluarse también la presencia de inestabilidad en otras direcciones: cajón posterior para la inestabilidad posterior y signo del sulco para la inferior.

Existen diversos aspectos demográficos y clínicos que condicionan en gran medida el tratamiento más eficaz. La edad del paciente (alto índice de recidiva cuanto más joven es el paciente ante el primer episodio de luxación), el tipo y nivel de deporte que se practica (mayor riesgo de recibida si se practican deportes de contacto a alto nivel), presencia o no de hiperlaxitud articular, o lesiones óseas asociadas son algunos de los factores más importantes.

Toma especial relevancia la presencia de lesiones óseas asociadas, como la lesión de Hill-Sachs (impactación o defecto óseo en la parte posterior de la cabeza humeral como resultado del contacto entre la cavidad glenoidea anterior y la propia cabeza humeral, típicamente ante múltiples episodios de luxación) o la fractura glenoidea anterior (lesión de Bankart óseo). En ocasiones, no existirá fractura de la cavidad glenoidea pero sí una erosión que al final conllevará una pérdida ósea.

Tratamiento de la luxación de hombro.

El tratamiento inicial de un primer episodio de luxación será el de una inmovilización de entre 3-4 semanas, para luego pasar a ganar la movilidad perdida y la fuerza muscular. Ésta última es de vital importancia como elemento estabilizador de la articulación. Si falla el tratamiento conservador (no quirúrgico) o en casos en los que existen muchos episodios de luxación y sobretodo si éstos son de muy baja energía, se recomendará un tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico más aceptado hoy día es la re-inserción o reparación capsulolabral artroscópica o reparación de Bankart. Sin abrir la articulación y mediante lo que denominamos portales, se utiliza una cámara de alta resolución y diversos instrumentos para colocar anclajes en el reborde glenoideo donde existe la lesión capsulolabral y se cose este último tejido de vuelta al hueso de donde se arrancó.

Este procedimiento deberá realizarse en todas aquellas áreas en donde el labrum glenoideo se haya desinsertado. Además, si existe una lesión de Hill-Sachs significativa deberá añadirse un procedimiento denominado remplissage, que consiste en hacer más posterior la inserción de cápsula y tendón infraespinoso mediante anclajes en la cabeza humeral posterior, eliminando por tanto el defecto óseo existente. Ello reduce las posibilidades de reluxación.

Cuando la reparación artroscópica de Bankart no funciona y el paciente presenta otra luxación de hombro, o simplemente existe mucha pérdida óseo que hace recomendable no realizar la reparación de Bankart de inicio, se recomienda una técnica con tope óseo. Ésta puede ser mediante un injerto de hueso colocado en la parte anterior de la cavidad glenoidea, o mediante la transposición de la apófisis coracoides y el tendón conjunto que se inserta en ella. Esta última técnica se conoce como técnica de Latarjet o Bristow-Latarjet, y ha demostrado ser altamente eficaz para evitar la reluxación de hombro.

Post-operatorio.

El protocolo post-operatorio no difiere mucho de la técnica quirúrgica empleada. Por lo general, los pacientes deberán permanecer con un inmovilizador de hombro durante unas 3-4 semanas, para luego iniciar la rehabilitación.

Los objetivos serán primero ganar la movilidad y en segundo lugar ganar la fuerza muscular. El paciente normalmente podrá conducir aproximadamente a las 4-5 semanas y practicar deporte a los 4-6 meses, en función del tipo e intensidad de práctica deportiva.