Artrosis de rodilla: nuestro enfoque

¿Qué hacemos cuando acude a consulta un paciente que sufre artrosis de rodilla?

Aunque la prótesis de rodilla es un buen tratamiento y está aceptado universalmente como una alternativa válida para la artrosis de rodilla, nosotros consideramos que no siempre es la mejor opción.

Cuando un paciente afecto de artrosis de rodilla viene a consulta, a veces pidiendo una segunda opinión, a menudo se le ha planteado como única opción la artroplastia de rodilla, es decir, la sustitución protésica. En caso de que este se encuentre alejado de la edad habitual para este tipo de tratamiento, frecuentemente se le prescriben analgésicos y antiinflamatorios y se le aconseja paciencia hasta llegar a dicha edad.

En la consulta hablamos con el paciente sobre sus limitaciones, aficiones y expectativas. Tras la exploración física, solicitamos estudios radiográficos e incluso una resonancia nuclear magnética. Es conveniente que las radiografías incluyan proyecciones en carga bipodal de ambas rodillas, también en semiflexión, ya que esta sirve para evaluar el grado de deterioro articular auténtico existente durante la marcha.

Si el desgaste de la rodilla es global, le planteamos un tratamiento conservador consistente en dieta si hay sobrepeso, caminar y ejercicio moderado, fisioterapia centrada en el fortalecimiento isométrico de la musculatura cuadricipital para equilibrar las fuerzas que gobiernan la rótula, y si todo ello funciona, asociar infiltraciones de plasma rico en plaquetas que podrán repetirse anualmente.

Si el tratamiento conservador de una artrosis global de la rodilla no resulta satisfactorio para el paciente, puede realizarse una artroscopia de revisión y limpieza de la rodilla afecta para mejorar así el resultado.

Este mismo tratamiento conservador se planteará en el caso de que el desgaste de la rodilla no sea global y solo afecte a un compartimento femoro tibial, lo que se llama un desgaste unicompartimental. Si además fuera posible tras evaluación de las radiografías en carga, se propondría una redistribución de las cargas de la rodilla mediante una plantilla en forma de cuña, preferiblemente de zapatero. Esto nos permitiría disminuir la presión que soporta el lado afecto y aumentar discretamente la carga en el menisco y los cartílagos que se encuentran en el otro lado y en mejor estado.

Cuando el tratamiento conservador no funciona o si el grado de desgaste es muy elevado, pero aun se conserva una buena flexión de la rodilla, optamos por la solución quirúrgica. La anestesia regional suele ser suficiente.

El tratamiento quirúrgico que proponemos implica realizar en un mismo acto quirúrgico una artroscopia y una osteotomía correctora.

La artroscopia de revisión-limpieza articular es necesaria para limpiar la rodilla de los fragmentos meniscales y cartilaginosos que se hayan podido desprender del lado afecto y de las prominencias óseas que se forman debido a la artrosis. De este modo recuperar la extensión completa de la rodilla y ganar toda la flexión posible. Asimismo, podemos reavivar el hueso denudado de cartílago. Tan importante como la limpieza articular es asegurarnos de que el resto de la rodilla y por supuesto el cartílago femorotibial y el menisco que vamos a sobrecargar, lo vayan a soportar. De no ser así, realizamos la artroscopia, continuamos con el tratamiento conservador, y si al final, al cabo de meses o años, el dolor y la limitación de la rodilla lo exigen, procedemos a la prótesis total de la rodilla.

En caso de que el compartimento a sobrecargar esté en buenas condiciones, tras la artroscopia, bajo isquemia y control de rayos X, practicamos la cirugía a cielo abierto que exige la osteotomía correctora, más frecuentemente tibial, aunque puede ser femoral o tibial y femoral a la vez.

Así se puede conseguir corregir deformidades en varo (piernas en forma de paréntesis) y en valgo (piernas en forma de X).

De presentarse una diferencia de longitud entre ambas piernas (sea por acortamiento previo o por la deformidad en varo/valgo o el flexo de la rodilla), esta diferencia de longitud se puede compensar tras la artroscopia optando por una osteotomía de adición, si la pierna a operar es más corta, o por una osteotomía de sustracción, si esta es más larga. Cuando escogemos una osteotomía de adición, preferimos utilizar un injerto óseo de donante (injerto óseo humano criopreservado procedente de un banco de tejidos, que es totalmentehyn compatible y seguro) antes que usar sustitutos del hueso.

La corrección conseguida y comprobada en el quirófano mediante rayos X se asegura con una placa atornillada. La placa de osteosíntesis puede ser metálica o no, ambas opciones son igualmente buenas, pero los tornillos siempre son metálicos.

Tras suturar por planos los distintos tejidos, asociamos factores plasmáticos de crecimiento, tanto intraarticulares como en el foco de osteotomía, colocamos drenajes aspirativos, vendamos la extremidad y la protegemos con dos férulas de yeso.

El paciente suele sentarse y ponerse de pie al día siguiente, empezando a desplazarse al segundo día cargando parcialmente sobre el pie de la rodilla operada, ayudado de dos muletas o de unos andadores, pudiendo marchar a su domicilio al segundo o tercer día de la operación.

A la semana se le cambia el vendaje y si el estado de la piel y de la rodilla lo permiten, se empieza a doblar y estirar la rodilla y se le coloca una férula inmovilizadora prefabricada para darle mayor confianza en el momento de salir a caminar. Esta férula puede retirarse y ponerse fácilmente para realizar los ejercicios de recuperación postoperatoria.

Las dos muletas deben mantenerse por un total de 8 semanas, prolongando 4 semanas más el uso de una muleta en la mano contraria a la rodilla operada.

A las 8 semanas de la cirugía la situación clínica de la rodilla operada ya suele ser bastante mejor que antes de la cirugía, y el grado de satisfacción del paciente suele ser elevado, pudiendo nadar y pedalear.

A los 3 ó 4 meses de la cirugía el paciente puede caminar sin muletas, subir y bajar escaleras de manera confortable. Habitualmente a los 6 a 8 meses ya puede trotar y realizar actividades deportivas.